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慢性疼痛的康复

作者:nysz 发布时间:2018/03/26点击量:

  慢性疼痛的康复

  癌性疼痛

  疼痛是个体经受或叙述有严重不适或不舒服的感觉,如不给予必要的控制则会带来食欲降低、营养不良、活动受限、影响睡眠等,使已经衰弱的患者更加衰弱。大多数癌痛是可以安全、有效地得到缓解的。

  1、疼痛的影响

  (a)身体上的影响 疼痛会导致癌症患者很多问题的相继出现,如睡眠形态紊乱、食欲下降、活动受限等。癌症疼痛对患者日常生活的能力及人际关系上亦有影响,疼痛强度越高,对生活能力和满意度影响越大,中、重度疼痛时会影响其日常生活,60%-65%侵袭性癌症患者主诉疼痛会影响其睡眠,因此癌性疼痛对身体上的破坏较一般慢性疼痛的病人严重。

  (b)心理上的影响 癌痛对癌症患者精神心理上产生很大影响,疼痛患者可使个人消遣及娱乐降低,焦虑、恐惧增加,表现抑郁、苦恼、不能集中精神,过度考虑身体的疼痛而失去生活兴趣,患者自我控制能力下降。疼痛可使癌症患者更加孤独、焦虑、抑郁,从而加剧癌症对患者心理上的创伤。

  (c)社会支持系统的影响 对于不可控制的癌症疼痛,社会层面的影响是非常重要的,在许多癌症患者中,疼痛成为他们及家庭生活中应对的重点,许多癌症患者由于疾病进展而必须停止工作,结果不仅造成经济上的损失,还造成精神上的压力、情感上的依赖及自觉无用感。患者因疼痛所出现的身体外观和行为改变,将会导致家属精神上的压力和痛苦,继而则又加重患者的痛苦和疼痛,有些患者会因严重且难以处理的疼痛而丧失生活信心。

  2、控制疼痛

  (1)由于部分患者知识的缺乏,不能确切的表达疼痛,因此首先应鼓励患者会表达疼痛的部位和强弱、疼痛的性质(持续性、间歇性、局限性、弥漫性、刺痛、灼痛、锐痛、钝痛等)以及疼痛的经过、造成疼痛加重和减轻的因素。

  (2)教会患者叙述疼痛等级、性质、规律,评估患者对疼痛的反应,使用止痛药的效果、副作用,造成疼痛增强或减轻的影响因素,以便确定减轻疼痛的有效计划。

  (3)注意观察患者由于疼痛所致生命体征的改变,心率改变、血压升高、患者的面容、体位、行动方式、注意力、对外界刺激反应和对日常生活的影响,心理及性格的改变(焦虑、恐惧、愤怒、悲哀、倦怠、孤独、绝望)、社会地位的丧失及社会活动的影响。

  (4)制定护理的目标,使患者相信他人相信他的疼痛确实存在,并能实施有效的止痛方法,维持减轻的状态。

  治疗疼痛的目标分三个阶段来实现:

  第一目标,保证患者在夜晚安静入眠不感到疼痛;

  第二目标,在患者安静时疼痛能消失;

  第三目标,患者在直立或活动时疼痛消失。

  (5)使用各种止痛药物的同时可配合使用一些干预技术,采取音乐疗法、转移或分散注意力、心理支持、针灸、冷疗、热疗、皮肤刺激等物理疗法。要鼓励患者和家属的参与,教会一些护理和配合的方法,注意与他们的沟通与交流,建立起可信赖关系,树立起疼痛可控制的信心。

  (6)使用药物时要注意决定最佳的用药途径,如口服、肌肉注射、静脉、直肠用药。给药前应测生命体征,特别是呼吸次数,应了解药物的作用,以及可能与其它药物间发生的拮抗作用,为了提高给药效果,应该对用药后的反应进行观察,对住院患者给药后半小时应了解效果,要求患者对用药前后的情况进行比较,指出疼痛加强的时间,如果需要改变剂量或改变用药的间隔时间应征求医生的意见。对门诊患者做好服药时间和镇痛效果的记录。

  (7)协助家属对患者的疼痛做出积极反应,纠正一些错误概念,如对疼痛表示怀疑,怕成瘾而不给药等,在采取一些止疼措施时尽可能取得家属的合作,同时对家属的关心与参与进行鼓励和赞扬。

  (8)在疼痛解除后,鼓励患者总结经验,不管患者表现如何,对他能忍受疼痛加以肯定和赞扬同时注意进行有关的健康教育。

  (9)若患者必须卧床,应尽可能布置环境,如鼓励家属将居室用花、植物和画进行布置,鼓励家属穿颜色鲜艳的衣服,给患者提供音乐和合适的娱乐节目,当疼痛处于最低水平时,协助患者做出每天的活动计划,鼓励患者每天进行一种活动,最好是户外活动。

  3、保证营养

  (1)由于肿瘤疼痛、活动受限、恶心、呕吐、肠蠕动减弱、恶液质等易造成患者的营养不良。疼痛影响患者对营养物质的消化、吸收、利用率降低。因此期间要注意评估患者是否有食欲不振、厌食、摄入量不足、体重减轻达原体重的10-20%甚至更低、是否存在活动时心率增快,血清蛋白数值的降低,水及电解质代谢失调。

  (2)为患者确立可实现的护理目标,识别导致营养状态下降的有关因素,增加营养的摄取以适应新陈代谢的需要。

  (3)做好计划护理,可按医嘱在进食前半小时给予止疼剂,提供令人愉快的、舒畅的进餐环境。如桌上放一盆鲜花,减少餐前治疗,指导患者在可能情况下避开烹调气味,建议在厌食期间不要烹调过多食物。

  (4)由于吗啡类药物的副作用在服药前几天内易引起恶心、呕吐,所以应取得患者的理解,鼓励患者少量多次进食碎冰或清凉饮料和气味较小的冷食,必要时给予止吐剂。饭后两小时避免平卧位。

  (5)改进饮食,刺激食欲,增加蛋白质的摄取量,允许按个人嗜好选择食物的品种,鼓励家属携带患者特别喜好的家制食品,传授制作食品的技术,在患者能忍受疼痛的范围内尽可能地进食。

  4、保证患者充分的睡眠

  (1)睡眠不足是指由于因睡眠(中断或不足)引起了不适或干扰了生活方式。疼痛的患者由于疾病的困扰、疼痛的存在以及使用镇痛药的副作用使患者不能维持正常的睡眠。要注意评估患者的面部表情、眼圈是否发黑、眼睑下垂、经常打呵欠或常变换体位,有无难以入睡和维持正常的睡眠状态(常醒或醒得过早、昼夜颠倒的睡眠情况)。

  (2)帮助患者找出影响睡眠的相关因素,去除致痛因素,增加白天的活动量,建立起规律的生活。

  (3)如疼痛影响睡眠,应适当的调整止疼药物的剂量和时间,达到有效的止痛目的,必要时服用一些镇静催眠的药物,帮助患者入眠。

  (4)去除妨碍睡眠的其它因素,例如药物的副作用,呼吸困难、排泄障碍、恶心、呕吐、瘙痒感、疾病的困扰、心理恐惧、绝望。

  (5)为患者营造舒适的入眠环境,避免光和噪音的干扰,睡前可饮用热饮料,用热水泡脚或使用其它的干预疗法,以促进睡眠。

  5、皮肤的护理

  (1)疼痛患者是癌症末期的伴随症状,患者的活动能力低下、长期卧床、营养不良、加之皮肤潮湿、排泄物分泌物的污染容易发生压疮。压疮一旦形成会迅速扩展,进一步增加患者的痛苦和营养消耗,因此期间应注意评估患者的易受压部位,特别是骨隆突处,有无持续的压迫、红肿热痛及溃疡和糜烂。

  (2)预防压疮的基本原则:

  ①减轻局部压力;

  ②保持患者衣物清洁干燥,如病情允许,应鼓励患者起床活动或按时扶患者坐起;

  ③对长期卧床的危重患者应设翻身卡,定时更换体位并记录。对极度衰弱者可在骶尾处垫以鸭绒垫或通气性好材料的棉圈将骶尾部悬空,以防受压;

  ④保持床单位的平整、清洁干燥,用红花酒精等活血化瘀的药物按摩受压部位。对大小便失禁患者应准备一次性尿垫,注意定时清洗,涂以护臀膏保护。

  (3)压疮一旦形成,应防止继续受压。压疮分四级应采取有效措施控制其向深度发展。可使用溃疡贴、渗出贴等材料,促进褥疮的早期愈合。

  6、阿片类药物副作用的护理

  阿片类药物最常见的不良反应是便秘、恶心、呕吐和镇静以及尿潴留、呼吸抑制、瘙痒等,因患者对于阿片类药物的反应个体差异大,所以护理中应注意观察,并对于一些不可避免的不良反应给予预防性的治疗和护理。

  便秘

  (1)因使用阿片类药物最常见且顽固的不良反应是便秘,发生率为90~100%。内啡呔存在于胃肠神经分泌腺体中,当麻醉止疼剂与这些受体结合时,可抑制肠蠕动并使肠道腺体分泌减少,如患者液体入量不足、活动减少、饮食缺乏纤维素,会使便秘加重。最重要的是预防便秘,开始使用麻醉止疼药前,应了解患者以往排便习惯和使用缓泻剂的状况,每天记录排便情况。

  (2)鼓励多饮水,进富含维生素的食品,多吃蔬菜、水果和适量的粗粮。每日清晨用温开水冲服一些蜂蜜有一定帮助。鼓励患者尽可能起床活动及生活自理每日按时入厕,养成定时排便的习惯。

  (3)注意评估患者的大便情况,轻度便秘可通过调整饮食,口服通便药物治疗。当大便硬、成形、每周在3次以下、腹胀、有直肠充盈感、可触及硬便、有排便不尽的感觉及排便的疼痛时,应为患者制定可实现的目标,使排便时能减轻疼痛。使用药物治疗包括:刺激性导泻药物如番泻叶、20%甘露醇等;润滑剂如石蜡油;中药制剂如通便灵、麻仁胶囊等,或给予开塞露、直肠栓剂。口服泻药最好在睡前服用。大便嵌塞时,可行油类保留灌肠或戴手套将干便抠出。

  恶心、呕吐

  (1)由于药物刺激大脑的中枢化学感受器,使前庭敏感性增加及胃排空迟缓,一般用药后数天至一周恶心和呕吐会逐渐减轻。在护理中要指导患者不要因怕恶心而不服药。必要时在服用一定剂量后加服镇吐药,恶心呕吐的预防和治疗同样重要,要控制恶心呕吐需要联合用药。可使用如下的预防和治疗方法,预防时服用吗丁啉20mg+胃复安20mg,可以减轻恶心呕吐的发生率和程度。对于患者存在的恶心呕吐,加用维生素B6 200mg静脉点滴,必要时辅助胃复安10~20mg肌肉注射,如仍无效可以改用5-羟色胺拮抗剂(如枢复宁)等。如持续恶心,应与医生研究此药是否适合或更换另一种不易引起恶心的药物或使用栓剂给药代替口服。

  (2)鼓励患者可服用冰块或清凉液体减少不愉快的气味和情景,减少对呕吐中枢的刺激,呕吐后及时漱口。

  (3)指导患者进行深呼吸和主动吞咽来抑制呕吐反射,进食后坐立一段时间而不要马上躺下;每次少量进食,减慢进食速度;餐前后一小时避免饮水,少吃甜食及煎炸的含脂肪食物。

  (4)应为患者创造适宜的进餐环境,使患者心情舒畅、衣着松软、空气清新。

  用药后的镇静状态

  在患者开始用药的前几日有出现过度镇静的可能,增加药量也可能出现。由于药物作用于中枢神经系统,出现暂时性镇静作用,常在开始服药后2-3天出现而后逐渐消失。轻度嗜睡的患者疼痛缓解满意,无其它不能耐受的不良反应,应鼓励患者继续坚持用药。如果患者嗜睡明显并有严重的不良反应,应调整给药剂量和次数,减少每次用药量。出现严重的过度镇静,首先需要停药观察患者的呼吸情况,做好拮抗呼吸抑制的准备。护理中要做好对患者和家属的解释工作,注意患者的安全。

  呼吸抑制

  呼吸抑制是妨碍患者足量用药的重要障碍之一,患者长期服用阿片类药物产生了耐受,不会导致呼吸抑制。疼痛的存在对呼吸抑制本身就是生理拮抗剂。在患者首次使用阿片类药物及增加给药剂量时应加强症状观察。应该注意的是在使用其它方法将疼痛缓解,但仍按原剂量给药,很可能导致呼吸抑制,及时减少药量是防止出现此类问题的主要方法。

  尿潴留

  阿片类药物很少引起尿潴留,有前列腺增生的老年男性患者易于发生。一般治疗前列腺的药物可以缓解尿潴留,诱导排尿可以对部分患者有效。针灸可以治疗尿潴留,必要时进行导尿,保留2~3天,往往在拔出尿管后可以自行排尿。

  急性中毒

  长期服用阿片类药物很少出现中毒反应,从未用过阿片类药物的患者,当服用吗啡120mg或注射吗啡30mg时,会出现急性中毒症状,患者神志不清或昏迷、呼吸次数减少、血压下降、瞳孔缩小。治疗主要使用纳洛酮拮抗呼吸抑制。护理中应注意观察,采取相应的护理。

  7、心理护理

  (1)疼痛不仅给躯体带来不适,而且还会引起一系列心理的变化。由于疼痛患者的知识不足、伴随末期症状、希望的丧失、对死的恐惧、家庭经济等社会环境变化,患者易出现焦虑、恐惧、悲哀、绝望等各种心理反应,。因此应注意评估患者的各种表现是否有面色改变、目光呆滞、心率加快、血压增加、睡眠紊乱、心悸、出汗、疲乏,是否有精神不能集中、坐立不安以及腹泻。患者是否精神紧张、易怒、焦躁、易激动、易失去控制。

  (2)针对患者的不同表现我们要采取相应的心理疏导方式,充分控制疼痛,减轻患者痛苦,增加患者在心理上和生理上的舒适感。

  (3)尽可能与患者呆在一起,缓慢而平心静气地谈话,要传达给患者一种富于感情的同情感。例如:文静的仪态、抚摸、允许喊叫、谈话等,消除过多的刺激。

  (4)配合使用一次干预技术,例如:松弛术,分散注意力的方法,采用心理治疗,消除患者的不安和无助感,对绝望的患者要注意安全,积极地进行有效的心理疏导,及时发现自杀倾向,保证患者安全。

  (5)当患者出现吗啡类药物副作用时,患者不安,医护人员应及时给予必要的说明,减轻患者及家属的不安,并进行相应的护理措施。

  (6)鼓励患者对外界的环境发生兴趣,限制与其它有焦虑的患者或家人接触。帮助患者寻求家庭及社会支持系统给予患者战胜疼痛的信心。

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